Nodusi u štitnoj žlijezdi su prisutni kod otprilike polovine populacije. Oko 5% svih čvorova je maligno. Nodusi štitne žlijezde se češće nalaze kod žena neko kod muškaraca, a njihova učestalost raste sa starenjem. Oko 5% svih nodusa je maligno.Od sredine 1990-ih prevalencija tiroidnog karcinoma se povećava .Većina benignih tiroidnih čvorova je asimptomatska i/ili nefunkcionalna i obično ne zahtijevaju liječenje.
Liječenje je neophodno kod pacijenata sa subjektivnim simptomima ili kozmetičkim problemima, koji su povezani s nodularnim volumenom ,atipijom ćelija ,a u nekim slučajevima, veliki ili višestruki tiroidni čvorovi mogu uzrokovati lokalni bol i poteškoće pri gutanju zbog kompresije jednjaka i dušnika .
Papilarni karcinom štitnjače najčešći karcinom štitnjače, ali ima odličnu prognozu i nisku stopu mortaliteta .
Tireoidektomija je metoda prve linije liječenja za papilarnog karcinoma i velikih benignih čvorova. Međutim kod nekolicine pacijenata može postojati strah od operacije ili ograničenja za operaciju zbog kardiovaskularne sigurnosti pacijenta .
S druge strane, tireoidektomija će ostaviti trajne ožiljke i zahtijevati dugotrajne tablete levotiroksin natrijuma nakon operacije, što će uzrokovati zabrinutost pacijenata, posebno mladih žena o ovom tretmanu. Stoga su potrebne alternativne minimalno kirurške tehnike ili nekirurške invazivne metode liječenja čvorova štitnjače. Ostale komplikacije uključuju smanjenu funkciju štitne žlijezde i trajne ozljede gornjih ili rekurentnih laringealnih živaca .Osim toga, operacija može pokazati klinički značajne morbiditete, kao što su hipoparatireoza i potrebu za trajnom nadoknadom kalcijuma , opstrukciju dišnih puteva povezana s bilateralnom glasovnom disfunkcijom (gubitak glasa) i hematom.
Termoablacija se može primijeniti u liječenju benignih čvorova štitne žlijezde i malignih tiroidnih čvorova . Minimalno invazivne metode za lečenje tiroidnih čvorova postaju značajna alternativa hirurgiji. Mikrotalasna ablacija je vrlo efikasna u liječenju čvorova štitaste žlijezde, a komplikacije su retke. 2020. Evropsko udruženje za štitnu žlijezdu 2020. godine objavilo vodiče kliničke prakse za upotrebu termoablacije kod benignih nodusa štitne žlijezde. Studije su pokazale da se recidivi niskorizičnog papilarnog mikrokarcinoma poslijee liječenja termoablacijom se rijetko javljaju i da su komplikacije liječenja rijetke. Zbog toga su Evropsko udruženje za štitnu žlezdu i Evropsko društvo za kardiovaskularnu i interventnu radiologiju objavili vodič kliničke prakse za upotrebu minimalno invazivnih metoda za liječenje malignih lezija štitne žlijezde. Upotreba minimalno invazivnih metoda liječenja tiroidnih nodusa i karcinoma će se proširiti i postati deo rutinske kliničke prakse.
Termoablacija se naširoko koristi u mnogim zemljama s dobrom djelotvornošću i sigurnošću. Aspiracije tankom iglom (FNA) ili biopsija jezgra igle (CNB) ,poznata punkcija nodusa, potrebne su da bi se dijagnostikovali tiroidni čvorovi prije ablacije. Ona je takođe efikasna i sigurna metoda za odabrane mikropapilarne mikrokarcinome niskog rizika koji ne bi trebali imati lokalnu invaziju, regionalne limfne čvorove i udaljene metastaze. Ultrazvuk i kompjuterizovana tomografija (CT) koristimo za otkrivanje regionalnih limfnih čvorova i udaljenih metastaza .
Glavne preporuke za termoalbaciju čvorova štitaste žlijezde su sledeće:
- Kod odraslih pacijenata sa benignim čvorovima štitaste žlijezde koji izazivaju simptome pritiska i/ili kozmetičke probleme i odbijaju operativno liječenje, termalna ablacija je ekonomski isplativa intervencija niskog rizika u poređenju sa operativnim liječenjem ili praćenjem.
- Kod polinodozne strume termoablaciju treba ograničiti na pacijente sa dobro definisanim dominantnim čvorom ili one koji nisu kandidati za tiroidnu hirurgiju ili lečenje radioaktivnim jodom
- Metode termoablacije se ne preporučuju kao prva linija terapije cistične ili dominantno cistične noduse štitne žlezde, jer su skuplje i kompleksnije od ablacije etanolom.
- Metode termoablacije treba uzeti u obzir kod mladih pacijenata sa malim autonomnim čvorom koji luči hormone i nepotpunom supresijom okolnog tiroidnog tkiva koji izazivaju tireotoksikozu i teško se kontrolišu lijekovima, jer postoji veća verovatnoća normalizacije funkcije štitne žlijezde i prednosti izbegavanja radioaktivnosti i kasnijeg rizika od hipotireoze.
- Prije termoablacije mikroinvazivnog papilarnog karcinoma , pacijenti ne bi trebali imati lokalnu invaziju, regionalne limfne čvorove i udaljene metastaze i da veličina čvora koji je punkcijom ukazao na mikroinvazivni papilarni karinom ne bude veci od 1 cm . Višestruki noduli ili oni bez sigurnosne granice ablacije (manje od 2 mm udaljeni od kapsule štitnjače) takođe su isključeni za liječenje TA.
Osnovni princip termoablacije
Osnovni princip TA je da koristi toplotnu energiju koju generiše MW (microwave) antena za stvaranje koagulativne nekroze čvorova. Koagulaciono nekrotične ćelije tkiva se rastvaraju i ukapljuju hidrolitičkim enzimima, a konačno ih apsorbuju limfociti i krvni sudovi. Zatim se zona ablacije postepeno smanjuje i konačno potpuno nestaje.
MWA
Ultrazvučno vođena perkutana MWA koja je prvi put uvedena 2012. MWA je efikasan i siguran u smanjenju simptoma i kozmetičkih rezultata za benigne čvorove, čak i za velike (≥3 cm) benigne tiroidne čvorove u praćenju od 3, 6 i 12 mjeseci nakon ablacije MWA pokazuje napredne prednosti u odnosu na lobektomiju štitnjače uključujući brži oporavak, manje komplikacija, potpunije očuvanje funkcije štitne žlijezde, superiorne estetske rezultate, manje fizioloških poremećaja, manje troškova i niži sistemski odgovor na stres . MWA bi se trebalo smatrati jednim od tretmana prve linije za begnih čvorova štitaste žlijezde , posebno za veće BTN. Tipično, MWA oprema se sastoji od mikrotalasnog generatora, fleksibilnog koaksijalnog kabla sa malim gubicima i interno hlađene antene koja odgovara igli od 14G do 16G .Generator ima sposobnost da proizvede 1-100 W snage na 2450 MHz u obliku impulsa ili kontinuiranog protoka , što uzrokuje oscilaciju molekula vode u abliranom tkivu i zagrijavanje tkiva do citotoksičnih nivoa, uzrokujući tako ćelijsku smrt. Nakon toga, indukovana koagulativna nekroza se razgrađuje od strane pacijentovog sopstvenog imunološkog sistema .
Termoablacija se može izvoditi u obliku ambulantne operacije, ima niži sistemski odgovor na stres od hirurških pacijenata. Ablacija tiroidne mase se obično radi pod ultrazvučnim nadzorom, što pomaže da se tačno locira lezija koja se ablatira i precizno kontroliše snaga, vrijeme i domet ablacione igle, te očuva normalno tkivo, kao i da se zaštiti normalna okolna tkiva uz prevenciju postoperativne adhezije u uslovima efektivne izolacije tečnosti, sa malim oštećenjem funkcije štitne žlijezde, nivoi FT3, FT4 i TSH u serumu se tek neznatno menjaju nakon toga. Za substernalne čvorove i duboko locirane maligne čvorove štitaste žlijezde, termoablacija nije prikladna.
Kako rekosmo ,perkutana termoablacija izvodi se u ambulantnim uslovima od strane iskusnog ljekara. Pacijenti se obično postavljaju u ležeći položaj sa ispruženim vratom i prate se vitalni znaci , prilaz čvoru procjenjuju pomoću Dopler ultrazvuka. Prije ablacije, lokalna anestezija s 1% lidokaina se tipično ubrizgava na mjesto potkožne punkcije i periferiju tiroidnih čvorova kako bi se smanjio bol tokom minimalnog reza kože i umetanja elektrode; u slučajevima kada su prisutne cistične komponente, tečnost se aspirira prije perkutane ablacije pod vodstvom ultrazvuka.
Neki važni nedavni napredak u tehnologiji termalne ablacije su sljedeći. U tehnici „barijere“, prvo se ubrizgava natrijum hijaluronat ili normalna fiziološka otopina između kapsule štitnjače i okolnih tkiva kako bi se kapsula štitne žlijezde i okolna tkiva u potpunosti odvojila i formirala zona izolacije tekućine širine oko 5-10 mm. Ovo pomaže u izbjegavanju termičkog oštećenja okolnih tkiva, posebno ozljede larinksa povratnog živca. Ablacija tiroidnih čvorova započinje tehnikom pokretnog udarca koja obično počinje sa 10-30 W snage .Hiperehoična zona se normalno vidi unutar nodula nakon 20-45 s, a elektroda se zatim pomiče u drugi dio čvora .Vrijeme ablacije kreće od 2 do 16 minuta po čvoru. Liječenje se prekida kada je sav parenhim štitaste žlijezde koji zahtijeva liječenje zamijenjen ehogenim plinskim artefaktom .
Moguće , ali vrlo rijetke komplikacije kao što su promjena glasa, bol, hematom, povraćanje ,Hornerov sindrom . Ipak, termoablacija ima manje komplikacija i bolova, očuvanje funkcije štitne žlijzdee u odnosu na operaciju, uz poštedu od hospitalizacije i povećano zadovoljstvo pacijenata.
Termoablacija ne samo da smanjuje volumen tiroidnih čvorova, već takođe smanjuje postoperativne komplikacije i štiti funkciju štitne žlijezde u najvećoj mogućoj mjeri kako bi se osigurala bolja prognoza. Sedam studija koje su uključivale 1289 pacijenata uključeno je u sistematsku i meta-analizu kako bi se uporedila sigurnost i efikasnost termalne ablacije vođene ultrazvukom i konvencionalne tiroidektomije za benigne tiroidne čvorove .
Rezultati su pokazali da je u grupi koja je sprovela termoablaciju učestalost promuklosti, hipotireoze i postoperativnog bola bila niža, vrijeme hospitalizacije kraće, a postoperativni kozmetički efekti bolji nego u grupi sa konvencionalnom tireoidektomijom tj,klasičnom operacijom. Druga meta-analiza podataka od 1090 pacijenata sa 1406 benignih čvorova štitnjače u 20 članaka pokazala je da je došlo do smanjenja najvećeg promjera, rezultata simptoma, kozmetičkog rezultata, FT4, FT3 i vaskularnosti čvora koji su imali funkcionalnu autonomiju. U prosječnom periodu praćenja od 12 mjeseci, 71,2% pacijenata je normalizovalo je nivo tireostimulirajućeg hormona (TSH).
Nedavno je došlo do novog napretka u ultrazvučno vođenoj termalnoj ablaciji metastaza cervikalnih limfnih čvorova. Termalna ablacija pod vodstvom ultrazvuka takođe se pokazala efikasnom u upravljanju i kontroli metastaza u cervikalnim limfnim čvorovima.
Pacijente pre intervencije vode endokrinolozi, a prednost ove metode je u tome što se uradi u jednom danu i pacijenti odmah posle intervencije idu kući. Metoda se može primeniti na velikom broju pacijenata, ali je potrebna jasna priprema, protokoli, evaluiranje pacijenata. Nije dovoljno samo da se vidi da čvor postoji, nego je potrebno i da se dobiju podaci o njegovoj strukturi.Prije svake intervencije uradi se punkcija nodusa i angažuje obrada patologa. Ukoliko ima pridružene bolesti kao kardiovaskularne , hematološke , onkološke angažuje se specijalisti kardiologije , hematologije , onkologije i slično. Kontrola se radi nakon jednog, tri i šest meseci, pa posle godinu dana, tokom kojih se prati hormonalni status. U periodu od tri do šest meseci nakon intevencije nodus se smanjuje za 50 do 85%, a nakon godinu dana za 60 do 95%.
Ovo je moderan aspekt lečenja, koji uključuje timski rad endokrinologa i interventnih radiologa i ostalih specijalnosti kojim se izbjegavaju operativni zahvati koji nose rizike veoma ozbiljnih doživotnih komplikacija. Naravno, isplativiji i sigurniji po pacijenta način liječenja .
Fibroadenom
U početku ranog reproduktivnog razdoblja, dojke su vrlo osjetljive na ciklične hormonalne oscilacije što značajno može uticati na pojavu fibroadenoma. Promjena nastaje proliferacijom žljezdanog i fibroznog tkiva. Incidencija fibroadenoma dostiže vrhunac u dobi od 20 do 24 godine. Mogu biti multipli i bilateralni, juvenilini i džinovski i poslije hiruskog odstranjivanja recidivirati i ponovo hiruški tretirati, bez maligne transformacije. Lako povećanje fibroadenoma može nastati u drugoj fazi menstrualnog ciklusa,
a graviditet može stimulisati rast.
U menopauzi nastaje regresija fibroadenoma i mogu se javiti kalcifikacije. Većina hirurga predlaže operativni zahvat kada fibroadenomi dostignu veličinu 2-4 cm, u strahu od povećanog rizika za karcinom dojke i kako bi verifikovali ph analizom prirodu promjene. Perkutano primijenjen progesteron za liječenje mastalgije i fibroadenoma,u zavisnosti o
intenzitetu tegoba, u većine bolesnica utiče na smanjenje tegoba.
Antiproliferativni značaj transdermalnog progesterona na tkivo dojke razvija se samo kad je propisan iza prve faze menstrualnog ciklusa u kontinuiranom režimu upotrebe.Progestogel® smanjuje mamografsku gustoću, poboljšava stanje tkiva dojke i uzrokuje regresiju cista i fibroadenoma prema podacima ultrazvuka.
Pružajući pozitivno dejstvo i na subjektivne i objektivne kliničke znake mastopatije i difuzne fibrocistične promjene, progesteron unapređuje kvalitet tjelesnog i mentalnog zdravlja kod svih posmatranih bolesnica sa navedenim problemima, ostvarujući još jedan važan zadatak medicine – poboljšanje kvaliteta života pacijenata i smanjujući veliki strah kod žene koji uzrokuju ove promjene.
Najnoviji izazov u liječenju fibroadenoma je termoablacija fibroadenoma. Postupak i priprema pacijenta je ista kao kod tretiranja nodusa štitaste žlijezde . Termoblacija se može izvoditi u obliku ambulantne intervencije, radi pod ultrazvučnim nadzorom, što pomaže da se tačno locira lezija koja se ablatira i precizno kontroliše snaga, vrijeme i domet ablacione igle, te očuva normalno tkivo dojke.Probir pacijenata mora biti pažljiv sa prethodno urađenim ultrazvukom dojki i hormonskog statusa . Nakon intervencije pacijent nakon pola sata observacije napušta ordinaciju.
Osoblje Talmma medic kao i do sada će voditi računa o vašem zdravlju , stručnom radu i dovoljno posvećenom vremenu svakom pacijentu na zadovoljstvo svih vas. Kao i do sada pratićemo i u buduće razvoj medicine kako u regionu tako i u svijetu , redovno se vrijedno edukovati i sa sigurnim stavom i osmjehom na licu dati šansu našim klijentima da izaberu najbolje. Vjerom u bolje, čovječnije i uz Božiji blagoslov zajedno ćemo pozitivnom energijom pomjeriti granice medicine i nauke .