Uklanjanje čvorova štitne žlijezde i dojke novom metodom , mikrotalasnom termoablacijom

Nodusi u štitnoj žlijezdi su prisutni kod otprilike polovine populacije, češće kod žena nego kod muškaraca, a njihova učestalost raste sa starenjem. Liječenje je neophodno kod pacijenata sa subjektivnim simptomima ili kozmetičkim problemima, koji su povezani s volumenom čvora , atipijom ćelija , lokalnim bolom i poteškoćama pri gutanju zbog kompresije jednjaka i dušnika.

Najćešće korišćena metoda liječenja je operativni zahvat. Kod manjeg broja pacijenata terapija radioaktivnim jodom . Međutim, često postoje kontraindikacije za takve procedure i brojne potencijalne posljedice. Kod pacijenata često je prisutan strah od operacije ili ograničenja zbog kardiovaskularne sigurnosti pacijenata. Totalna tireoidektomija ili uklanjanje tkiva u cjelosti će ostaviti trajne ožiljke, moguću opstrukciju dišnih puteva povezana sa obostranom glasovnom disfunkcijom (gubitak glasa) ,ozljede gornjih ili rekurentnih laringealnih živaca, trajni nedostatak kalcijuma zbog odstranjivanja paratiroidnih žlijezda ,te zahtijevati doživotnu supstituciju tabletama levotiroksin natrijuma nakon operacije.

Napredak medicine i tehnologije omugućio danas dostupne nehiruške invazivne metode liječenja čvorova štitne žlijezde . Mikrotalasna ablacija je jedna od njih i vrlo je efikasna u liječenju čvorova štitne žlijezde, a komplikacije su rijetke.

Može primijeniti u liječenju benignih čvorova štitne žlijezde i malignih mikroinvazivnih papilarnih tiroidnih čvorova . Minimalno invazivne metode za liječenje tiroidnih čvorova postaju značajna alternativa hirurgiji. Evropsko udruženje za štitnu žlijezdu 2020. godine objavilo vodiče kliničke prakse za upotrebu termoablacije kod benignih nodusa štitne žlijezde. Studije su pokazale da se recidivi niskorizičnog papilarnog mikrokarcinoma poslije liječenja termoablacijom se rijetko javljaju i da su komplikacije liječenja rijetke. Zbog toga su Evropsko udruženje za štitnu žlezdu i Evropsko društvo za kardiovaskularnu i interventnu radiologiju objavili vodič kliničke prakse za upotrebu minimalno invazivnih metoda za liječenje malignih lezija štitne žlijezde. Upotreba minimalno invazivnih metoda liječenja tiroidnih nodusa i karcinoma će postati dio rutinske kliničke prakse.

Termoablacija se naširoko koristi u mnogim zemljama s dobrom djelotvornošću i sigurnošću. Aspiracije tankom iglom (FNA) ili biopsija jezgra igle (CNB) ,poznata punkcija nodusa, potrebne su da bi se dijagnostikovali tiroidni čvorovi prije ablacije. Ona je takođe efikasna i sigurna metoda za odabrane mikropapilarne mikrokarcinome niskog rizika koji ne bi trebali imati lokalnu invaziju, regionalne limfne čvorove i udaljene metastaze. Ultrazvuk i kompjuterizovana tomografija (CT) koristimo za otkrivanje regionalnih limfnih čvorova i udaljenih metastaza .

Glavne preporuke za termoalbaciju čvorova štitaste žlijezde su sledeće:

• Kod odraslih pacijenata sa benignim čvorovima štitne žlijezde koji izazivaju simptome pritiska i/ili kozmetičke probleme i odbijaju operativno liječenje, termalna ablacija je ekonomski isplativa intervencija niskog rizika u poređenju sa operativnim liječenjem ili praćenjem.
• Kod polinodozne strume termoablaciju treba ograničiti na pacijente sa dobro definisanim dominantnim čvorom ili one koji nisu kandidati za tiroidnu hirurgiju ili lečenje radioaktivnim jodom
• Metode termoablacije se ne preporučuju kao prva linija terapije cistične ili dominantno cistične noduse štitne žlezde, jer su skuplje i kompleksnije od ablacije etanolom.
• Metode termoablacije treba uzeti u obzir kod mladih pacijenata sa malim autonomnim čvorom koji luči hormone i nepotpunom supresijom okolnog tiroidnog tkiva koji izazivaju tireotoksikozu i teško se kontrolišu lijekovima, jer postoji veća verovatnoća normalizacije funkcije štitne žlijezde i prednosti izbegavanja radioaktivnosti i kasnijeg rizika od hipotireoze.
• Prije termoablacije mikroinvazivnog papilarnog karcinoma , pacijenti ne bi trebali imati lokalnu invaziju, regionalne limfne čvorove i udaljene metastaze i da veličina čvora koji je punkcijom ukazao na mikroinvazivni papilarni karinom ne bude veci od 1 cm . Višestruki čvorovi ili oni bez sigurnosne granice ablacije (manje od 2 mm udaljeni od kapsule štitnjače) takođe su isključeni za liječenje TA. Za substernalne čvorove i duboko locirane maligne čvorove štitaste žlijezde, termoablacija nije prikladna.

Osnovni princip termoablacije

Osnovni princip TA je da koristi toplotnu energiju koju generiše MW (microwave) antena za stvaranje koagulativne nekroze čvorova. Koagulaciono nekrotične ćelije tkiva se rastvaraju i ukapljuju hidrolitičkim enzimima, a konačno ih apsorbuju limfociti i krvni sudovi. Zatim se zona ablacije postepeno smanjuje i konačno potpuno nestaje.

MWA termoablacija

Ultrazvučno vođena perkutana MWA koja je prvi put uvedena 2012. MWA je efikasan i siguran u smanjenju simptoma i kozmetičkih rezultata za benigne čvorove, čak i za velike (≥3 cm) benigne tiroidne čvorove u praćenju od 3, 6 i 12 mjeseci. Mikrotalasna termoablacija pokazuje prednosti u odnosu na lobektomiju štitnjače uključujući brži oporavak, manje komplikacija, potpunije očuvanje funkcije štitne žlijezde, superiorne estetske rezultate, manje fizioloških poremećaja, manje troškova i niži sistemski odgovor na stres . MWA bi se trebalo smatrati jednim od tretmana prve linije za begnih čvorova štitaste žlijezde , posebno za veće BTN. Tipično, MWA oprema se sastoji od mikrotalasnog generatora, fleksibilnog koaksijalnog kabla sa malim gubicima i interno hlađene antene koja odgovara igli od 14G do 16G .Generator ima sposobnost da proizvede 1-100 W snage na 2450 MHz u obliku impulsa ili kontinuiranog protoka , što uzrokuje oscilaciju molekula vode u abliranom tkivu i zagrijavanje tkiva do citotoksičnih nivoa, uzrokujući tako ćelijsku smrt. Nakon toga, indukovana koagulativna nekroza se razgrađuje od strane pacijentovog sopstvenog imunološkog sistema .

Termoablacija se može izvoditi u obliku ambulantne operacije, ima niži sistemski odgovor na stres od hirurških pacijenata. Ablacija tiroidne mase se radi pod ultrazvučnim nadzorom, što pomaže da se tačno locira lezija koja se ablatira i precizno kontroliše snaga, vrijeme i domet ablacione igle, te očuva normalno tkivo, kao i da se zaštiti normalna okolna tkiva .Nivoi hormona FT3, FT4 i TSH u serumu se ne mijenjaju nakon toga.
Izvodi se u ambulantnim uslovima od strane iskusnog ljekara. Pacijenti se obično postavljaju u ležeći položaj sa ispruženim vratom i prate se vitalni znaci , prilaz čvoru procjenjuju pomoću Dopler ultrazvuka. Prije ablacije, lokalna anestezija s 1% lidokaina se tipično ubrizgava na mjesto potkožne punkcije i periferiju tiroidnih čvorova kako bi se smanjio bol tokom minimalnog reza kože i umetanja elektrode; u slučajevima kada su prisutne cistične komponente, tečnost se aspirira prije perkutane ablacije pod vodstvom ultrazvuka.

Neki važni nedavni napredak u tehnologiji termalne ablacije su sljedeći. U tehnici „barijere“, prvo se ubrizgava natrijum hijaluronat ili normalna fiziološka otopina između kapsule štitnjače i okolnih tkiva kako bi se kapsula štitne žlijezde i okolna tkiva u potpunosti odvojila i formirala zona izolacije tekućine širine oko 5-10 mm.
Ovo pomaže u izbjegavanju termičkog oštećenja okolnih tkiva, posebno ozljede larinksa povratnog živca. Ablacija tiroidnih čvorova započinje tehnikom pokretnog udarca koja obično počinje sa 10-30 W snage .Hiperehoična zona se normalno vidi unutar nodula nakon 20-45 s, a elektroda se zatim pomiče u drugi dio čvora .Vrijeme ablacije kreće od 2 do 16 minuta po čvoru. Liječenje se prekida kada je sav parenhim štitaste žlijezde koji zahtijeva liječenje zamijenjen ehogenim plinskim artefaktom .

Moguće , ali vrlo rijetke komplikacije kao što su promjena glasa, bol, hematom, povraćanje ,Hornerov sindrom . Ipak, to su vrlo rijetke komplikacije i termoablacija ima manje komplikacija i bolova, očuvanje funkcije štitne žlijzde u odnosu na operaciju, uz poštedu od hospitalizacije i povećano zadovoljstvo pacijenata.
Termoablacija ne samo da smanjuje volumen tiroidnih čvorova, već takođe smanjuje postoperativne komplikacije i štiti funkciju štitne žlijezde u najvećoj mogućoj mjeri kako bi se osigurala bolja prognoza.

Nedavno je došlo do novog napretka u ultrazvučno vođenoj termalnoj ablaciji metastaza cervikalnih limfnih čvorova. Termalna ablacija pod vodstvom ultrazvuka takođe se pokazala efikasnom u upravljanju i kontroli metastaza u cervikalnim limfnim čvorovima.
Pacijente pre intervencije vode endokrinolozi, a prednost ove metode je u tome što se uradi u jednom danu i pacijenti odmah posle intervencije idu kući.
Metoda se može primeniti na velikom broju pacijenata, ali je potrebna jasna priprema, protokoli, evaluiranje pacijenata. Nije dovoljno samo da se vidi da čvor postoji, nego je potrebno i da se dobiju podaci o njegovoj strukturi.Prije svake intervencije uradi se punkcija nodusa i angažuje obrada patologa. Ukoliko ima pridružene bolesti kao kardiovaskularne , hematološke , onkološke angažuje se specijalisti kardiologije , hematologije , onkologije i slično. Kontrola se radi nakon jednog, tri i šest meseci, pa posle godinu dana, tokom kojih se prati hormonalni status.
Ovo je moderan aspekt lečenja, koji uključuje timski rad endokrinologa i interventnih radiologa i ostalih specijalnosti kojim se izbjegavaju operativni zahvati koji nose rizike veoma ozbiljnih doživotnih komplikacija. Naravno, isplativiji i sigurniji po pacijenta način liječenja .

Čvor u dojci , fibroadenom

U početku ranog reproduktivnog razdoblja, dojke su vrlo osjetljive na ciklične hormonalne oscilacije što značajno može uticati na pojavu fibroadenoma. Promjena nastaje proliferacijom žljezdanog i fibroznog tkiva. Incidencija fibroadenoma dostiže vrhunac u dobi od 20 do 24 godine. Mogu biti multipli i bilateralni, juvenilini i džinovski i poslije hiruskog odstranjivanja recidivirati i ponovo hiruški tretirati, bez maligne transformacije. Lako povećanje fibroadenoma može nastati u drugoj fazi menstrualnog ciklusa, a graviditet može stimulisati rast. U menopauzi nastaje regresija fibroadenoma i mogu se javiti kalcifikacije. Većina hirurga predlaže operativni zahvat kada fibroadenomi dostignu veličinu 2-4 cm, u strahu od povećanog rizika za karcinom dojke i kako bi verifikovali ph analizom prirodu promjene.
Najnoviji izazov u liječenju fibroadenoma je mikrotalasna termoablacija fibroadenoma. Postupak i priprema pacijenta je ista kao kod tretiranja čvorova štitaste žlijezde .

Termoblacija se može izvoditi u obliku ambulantne intervencije, radi pod ultrazvučnim nadzorom, što pomaže da se tačno locira lezija koja se ablatira i precizno kontroliše snaga, vrijeme i domet ablacione igle, te očuva normalno tkivo dojke.Probir pacijenata mora biti pažljiv sa prethodno urađenim ultrazvukom dojki i hormonskog statusa . Nakon intervencije pacijent nakon pola sata observacije napušta ordinaciju.

Od danas ,po ugledu na veće evropske centre u Italiji ,Francuskoj, Njemačkoj , Turskoj , ovaj siguran i inovativan način liječenja dostupan je sada i u ZU“Talmma medic“, vođen stručnim timom iskusnih ljekara sa dugogodišnjom kliničkom praksom posvećenih pacijentu i struci .

Posjetite nas i saznajte više o savremenoj opciji liječenja čvorova štitaste žlijezde i dojke i da li ste baš Vi kandidat za ovu proceduru.

Upravljajte zdravljem svoje štitaste žlijezde i dojke!

Prof.dr Milena Brkić, specijalista interne medicine , endokrinolog